浙江省肿瘤医院    林咏 译    江子芳 校

如果养老院的医疗保健队伍参与终末期临终关怀项目的决策，养老院的病人才有可能被建议加入这个项目。最近JAMA（2005；294:211-217）上刚发表这个研究结论，也提出了通过干预计划促使临床医生尽早加参与临终关怀活动。

“临终关怀是人们生命终末期护理的金标准，” 这项新研究的主要作者医学博士、人文学硕士David Casarett说，“大多数情况下，对大部分病人和家属来说，获得一个训练有素的多学科医疗团队唯一最好方法是通过临终关怀活动。”

临终关怀服务包括对65岁及以上的老人提供医疗照顾。然而，许多可以从此项服务获利的病人却从来没有加入，或者仅在死亡前的几个星期甚至几天才加入。

费城的退伍军人事务(VA)医疗中心的姑息护理咨询服务部门的经理Casarett说:“如果我们能照顾病人时间长一点，我们会做得更好。”

Casarett已经做了一些临终关怀的前瞻性研究，寻求促使人们加入临终关怀的因素。他说，在早期的研究中出现一个很普遍的问题，即“病人和家属通常一直一直在等医生开始讨论临终关怀的问题。”

Casaret说，医生可能不太愿意提起关于临终关怀的问题，因为他们不能确定病人和家属会有怎样的反应。

“我们很多医生都有过这种经历，当你走进房间说：‘情况看起来很糟，也许是到了考虑临终关怀的时候了，’而你又遇到了认为你在放弃他们的情绪失控的病人或家属，”他说，“正是这种告知病情恶化的谈话，使医生在决定临终关怀时犹豫不决。”

在最近的研究中，Casarett和他的同事希望能找到一种方法解决这种潜在的有难度的谈话。

这项研究涉及三所养老院的病人，包括Casarett工作的退伍军人事务部，他们随机被分为2组。受过培训的调查者通过和他们交谈（或者是能够对他们的护理负责的人交谈）确定适合临终关怀的病人。对照组获得常规的照顾。向适合临终关怀组的人做一个有关临终关怀服务的简要介绍并告诉他们通过和医生交流可以学到更多这方面的知识。

研究者要求干预组的成员，加入临终关怀可以直接联系医生。然后研究者会发一份传真给医生，使他们知道有一个很合适的临终关怀候选病人，并且希望他们授权这项协议。

干预组中35个临终关怀的候选人，21人在30天内加入这个计划，还有6人在6个月内加入。对组照符合条件的49人，只有1在30天内加入，还有5人在6个月内加入。

干预组（平均64天）比对照组（平均14天）在临终关怀上花了更多时间，干预组也比对照组更少住院。

Casarett说，总的来说，临终关怀组的人虽然决定他们不去住院，当然，如果需要住院时他们可以随时改变主意。

本研究另一个重要发现是，事实上即使干预组患者在死亡时并没有加入临终关怀，而且在养老院死亡的也不比危重病房的多。但干预组家属对于亲人所受临终照顾的满意度要高于对照组家属。

Casarett解释说“两组最主要的不同是干预组在临终关怀上花了更多的时间，所以，即使干预措施未能使更多的人在养老院死亡，但他们在临终关怀上花了更多时间。在快死亡时加入临终关怀可能没有早几周或几月加入临终关怀的获得的照顾多。

“临终关怀做了很多，使病人和家属能更好地面对死亡，它既包括关注疼痛和症状管理，也包括情感和精神支持”，Casarett 说，“但我们不知道做什么样的临终关怀能使人们更满意，它是更好的疼痛管理吗？它是更好的情感支持吗？我们只知道临终关怀在提高照顾满意度上非常重要。”

Casarett说，他的团队正在做另一项研究，以明确什么样的临终关怀能够使家属对他们亲人所受的照顾感到更满意。

本文出处：CA Cancer J.Clin 2005;55;329-330